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　　哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國行動計劃主任、清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠立認為，《實施方案》中確定的2009年到2011年的五項重點改革任務(wù)，每一項都面臨著挑戰(zhàn)。他提醒，相關(guān)部門應(yīng)清醒認識到所面臨的問題，并且，積極鼓勵多元化試點，惟有如此，方可實現(xiàn)目標。

　　劉遠立用三個標準來評價一項公共政策：一是政策目標的可測量性；二是政策措施的可操作性；三是政策實施的有效性。用這三個標準來衡量醫(yī)改近期五大重點實施方案，其中，有三項措施的重要影響是可以期待的：第一項，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；第三項，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；第四項，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。不過，另外兩項的可測量性、可操作性、有效性，還不是十分清楚。

　　要想成功實施這五大改革，就要清醒地認識到所面臨的主要問題，認真地尋找有效的解決辦法，劉遠立表示：“正因為我們尚未找到許多操作層面問題的答案，才要更加重視未來三年試點工作的針對性(針對難點問題)、創(chuàng)新性(鼓勵各地勇于探索，廣泛開啟社會各界的智慧大門)、科學(xué)性(對于試點的結(jié)果作出客觀、科學(xué)的評估，而且一定要先設(shè)計好評估指標，再收集基線調(diào)查數(shù)據(jù))。”國際國內(nèi)的大量經(jīng)驗都證明：只有充分重視并鼓勵多元化、多樣化試點工作，才能在此基礎(chǔ)上“以點帶面”，積極推動全國范圍內(nèi)的醫(yī)改，從而建立起覆蓋全民的公平、高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　劉遠立指出，這五項改革存在下列五大重點、難點問題：

　　第一，如何改革基本醫(yī)療保障制度的支付方式？

　　國際經(jīng)驗證明：按項目付費是導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲過快的重要原因。因此，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)之一是，改變我國目前按項目付費作為主要付費方式的局面。付費方式改革的核心目標是，讓供方不再從過多提供不必要的醫(yī)療服務(wù)中獲利。

　　他建議，無論是按病種付費，還是按人頭付費，新的付費方式都需要界定供方在成本控制上的責任與風險分擔。鑒于各種不同付費方式的優(yōu)缺點以及實施條件的不同要求，應(yīng)當鼓勵各地方在試點過程中，大膽創(chuàng)新、科學(xué)評估，探索出一套有中國特色的付費方式“組合拳”。

　　第二，如何界定和規(guī)范基本藥物的使用？

　　劉遠立提出，關(guān)于建立國家基本藥物制度的改革，實施中的主要問題是，如何界定和推行“基本藥物”目錄。如果界定“基本藥物”的主要手段是針對常見病、多發(fā)病使用的藥品，運用成本—效果原則來篩選，會不會與基本醫(yī)療保障制度強調(diào)的“保大病”的基本原則發(fā)生沖突？因為價廉的藥，很多人能支付得起，恰恰是一些效果好、臨床必需、價格昂貴的藥，病人負擔不起，因此，需要醫(yī)療保障制度的幫助。

　　此外，他指出，如果對不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率作出硬性規(guī)定(特別是規(guī)定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物)，面對中國區(qū)域之間、人群之間的巨大差異，是否會由于機械地執(zhí)行基本藥物制度的有關(guān)政策，而使“看病難”的問題更為嚴重？

　　第三，如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的水平和信譽？

　　消費者是否使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，除了方便和價格因素，主要取決于對它們服務(wù)的信任程度。劉遠立說，“現(xiàn)在，老百姓動不動就往大醫(yī)院跑，就是擔心基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏鑒別診斷與及時處置的能力，甚至在轉(zhuǎn)診過程中延誤了最佳干預(yù)時機。”

　　他認為，不斷提高基層衛(wèi)生水平和服務(wù)利用率的最有效方式是，建立起醫(yī)療資源的縱向整合、區(qū)域醫(yī)療中心與基層衛(wèi)生機構(gòu)緊密協(xié)作的機制。他注意到：在《意見》中有關(guān)于醫(yī)療資源縱向整合的內(nèi)容，但在《實施方案》中卻只字未提。“孤立地搞基層衛(wèi)生機構(gòu)的硬件和軟件建設(shè)，效果是有限的。”

　　第四，如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防保健職能？

　　劉遠立認為，醫(yī)療機構(gòu)畢竟是大家接觸最多、掌握人群健康狀況動態(tài)信息最廣的地方。同時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該而且完全可以在有病早治、無病早防、樹立健康的生活方式等方面，成為服務(wù)對象的良師益友。

　　然而，由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的束縛、醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德教育的缺乏、體制機制上的不健全等原因，除防?？剖彝猓t(yī)療機構(gòu)的其他科室基本上是“只看病，不見人”，嚴重忽視了預(yù)防保健的職責。不僅如此，很多醫(yī)生本身也沒有起到健康生活方式的榜樣作用。這種局面不改變，要真正實現(xiàn)加強對嚴重危害人民健康的各種疾病的監(jiān)測、控制、預(yù)防，提高人民群眾健康水平的目標，就很困難。

　　第五，如何保證公立醫(yī)院落實其“公益性”？

　　新醫(yī)改方案十分強調(diào)“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性”。從公立醫(yī)院的角度來看，保持“公益性”意味著不以贏利為主要目的，不賺錢的項目照樣開展，付不起醫(yī)藥費的窮人照樣服務(wù)。關(guān)鍵問題在于，誰來為“公益性”埋單？

　　在政府向公立醫(yī)院投入有限的情況下，指望公立醫(yī)院能夠自覺自愿地維護其公益性是不現(xiàn)實，也是不可持續(xù)的。在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋之前，困擾醫(yī)院“公益性”的主要瓶頸是如何有效解決“醫(yī)療欠費”問題。另外，隨著“多點執(zhí)業(yè)”的合法化，會不會影響公立醫(yī)院醫(yī)生的“主業(yè)”，出現(xiàn)人才外流的情況？有關(guān)部門應(yīng)對此未雨綢繆。